Aanmeldformulier herintreden
U wilt zich opnieuw aanmelden als deelnemer van ParkinsonNet. Het formulier bestaat uit diverse vragen over onder andere uw organisatie en recent door u gevolgde scholingen. Vul het formulier volledig in, inclusief documenten (bijv. certificaten) als hierom wordt gevraagd. Zo kunnen we uw aanmelding verder in behandeling nemen.
Tijdsinvestering
Invullen van het formulier neemt, afhankelijk van uw discipline, gemiddeld 5-10 minuten van uw tijd in beslag.
Voorwaarden
Voordat u het aanmeldformulier verder kunt invullen dient u akkoord te gaan met de onderstaande voorwaarden:
De aanmelding is op individuele basis, dat betekent op uw eigen naam en niet op naam van de praktijk/organisatie waar u werkt.
De door u verstrekte persoonsgegevens in dit formulier worden gebruikt om contact met u op te nemen in het kader van uw aanmelding.
Ik ga hiermee akkoord
Ik ga hier niet mee akkoord
Deelnemer zijn van ParkinsonNet betekent ook dat er enkele voorwaarden gelden om deelnemer te blijven.
Klik
hier
voor de deelnamevoorwaarden die gelden voor uw discipline.
Ik heb dit gelezen
Persoonlijke gegevens
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
E-mailadres
Telefoonnummer
Geboortedatum
Wat is uw discipline?
Apotheker
Diëtist
Ergotherapeut
Fysiotherapeut
GZ-psycholoog
Klinisch geriater
Klinisch neuropsycholoog
Logopedist
Maatschappelijk werker
Neuroloog
Oefentherapeut Cesar
Oefentherapeut Mensensdieck
Parkinsonverpleegkundige
Physician Assistant
Psychiater
Psycholoog
Revalidatiearts
Seksuoloog
Specialist Ouderengeneeskunde
Tandarts
Verpleegkundig Specialist
Wat is uw BIG-nummer?
Indien u geen BIG-nummer heeft vult u hier 0 in.
De registratie in een kwaliteitsregister is een voorwaarde voor deelname aan ParkinsonNet.
Bij welk kwaliteitsregister bent u aangesloten?
FGzPT
Keurmerk Fysiotherapie (SKF)
KNGF (KRF-NL)
KNMP-OA
KRT
Kwaliteitsregister Paramedici (KP)
NAPA
VenVN
VSR
Anders
Indien anders, specificeer
Wat is uw registratienummer van het kwaliteitsregister?
Wat is uw persoonlijke AGB-code?
Deze kunt u terugvinden in het
AGB-register
. Indien u geen persoonlijke AGB-code heeft vermeldt u hieronder de reden.
Geef hieronder de periode aan dat u eerder deelnemer bent geweest van ParkinsonNet.
Wat is de reden dat uw deelname in het verleden beëindigd is?
Meerdere antwoorden mogelijk.
Ik voldeed niet aan de voorwaarden
Wegens het wisselen van baan behandelde ik geen mensen met parkinson meer
Wegen het (tijdelijk) stoppen met werken behandelde ik geen mensen met parkinson meer
Wegens (ziekte)verlof ben ik een tijd niet werkzaam geweest
Anders
Indien anders, specificeer
Motiveer uw reden om opnieuw deel te nemen aan ParkinsonNet.
Werkgegevens
Hieronder volgt een aantal vragen over de organisatie(s) waarvoor u werkt. In dit formulier kunt u voor maximaal twee organisaties gegevens invoeren. Werkt u voor meer organisaties? Kies dan de twee organisaties waarvoor u de meeste uren werkt.
U vult eerst de algemene gegevens van uw organisatie in, vervolgens heeft u per organisatie de ruimte om de specifieke behandellocatie(s) op te voeren.
Uw organisatiegegevens
Organisatienaam
Straat en huisnummer
Postcode
Stad
Telefoonnummer
Op hoeveel behandellocaties werkt u voor deze organisatie?
1
2
3
4
5
6
Behandellocatie 1
Naam behandellocatie
Straat en huisnummer
Postcode
Stad
Telefoonnummer van deze locatie of werktelefoon
Op welke dag(en) werkt u op deze locatie?
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Behandellocatie 2
Naam behandellocatie
Straat en huisnummer
Postcode
Stad
Telefoonnummer van deze locatie of werktelefoon
Op welke dag(en) werkt u op deze locatie?
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Behandellocatie 3
Naam behandellocatie
Straat en huisnummer
Postcode
Stad
Telefoonnummer van deze locatie of werktelefoon
Op welke dag(en) werkt u op deze locatie?
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Behandellocatie 4
Naam behandellocatie
Straat en huisnummer
Postcode
Stad
Telefoonnummer van deze locatie of werktelefoon
Op welke dag(en) werkt u op deze locatie?
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Behandellocatie 5
Naam behandellocatie
Straat en huisnummer
Postcode
Stad
Telefoonnummer van deze locatie of werktelefoon
Op welke dag(en) werkt u op deze locatie?
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Behandellocatie 6
Naam behandellocatie
Straat en huisnummer
Postcode
Stad
Telefoonnummer van deze locatie of werktelefoon
Op welke dag(en) werkt u op deze locatie?
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Werkt u voor meerdere organisaties?
Ja
Nee
Organisatiegegevens van de tweede organisaties
Organisatienaam
Straat en huisnummer
Postcode
Stad
Telefoonnummer
Op hoeveel behandellocaties werkt u voor deze organisatie?
1
2
3
4
5
6
Behandellocatie 1
Naam behandellocatie
Straat en huisnummer
Postcode
Stad
Telefoonnummer van deze locatie of werktelefoon
Op welke dag(en) werkt u op deze locatie?
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Behandellocatie 2
Naam behandellocatie
Straat en huisnummer
Postcode
Stad
Telefoonnummer van deze locatie of werktelefoon
Op welke dag(en) werkt u op deze locatie?
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Behandellocatie 3
Naam behandellocatie
Straat en huisnummer
Postcode
Stad
Telefoonnummer van deze locatie of werktelefoon
Op welke dag(en) werkt u op deze locatie?
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Behandellocatie 4
Naam behandellocatie
Straat en huisnummer
Postcode
Stad
Telefoonnummer van deze locatie of werktelefoon
Op welke dag(en) werkt u op deze locatie?
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Behandellocatie 5
Naam behandellocatie
Straat en huisnummer
Postcode
Stad
Telefoonnummer van deze locatie of werktelefoon
Op welke dag(en) werkt u op deze locatie?
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Behandellocatie 6
Naam behandellocatie
Straat en huisnummer
Postcode
Stad
Telefoonnummer van deze locatie of werktelefoon
Op welke dag(en) werkt u op deze locatie?
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Regionaal netwerk
Bij welke regionale ParkinsonNet-netwerk wilt u zich aansluiten?
Weet u niet precies bij welke regionale netwerk u hoort, voer op de
ParkinsonZorgzoeker
de postcode van uw behandellocatie(s) in. Vervolgens vindt u de zorgverleners in uw regionale netwerk. Door op hun naam/foto te klikken, ziet u bij welke regionale netwerk zij zijn aangesloten en waar u zich dus het beste voor kunt aanmelden.
Kies het netwerk waar u veel werkzaam bent en ook de intentie hebt om de meeste mensen met de ziekte van Parkinson/parkinsonisme te behandelen.
Maak een keuze
Alkmaar
Almere
Amsterdam Amstelland
Amsterdam Noord
Amsterdam Oost-Centrum-Zuidoost
Amsterdam West
Amsterdam Zuid
Apeldoorn
Arnhem-Zevenaar
Bergen op Zoom
Beverwijk Ijmond
Boxmeer
Breda
Delft
Den Haag
Deventer
Doetinchem
Drechsteden
Ede-Wageningen-Veenendaal
Eemland
Eindhoven
Friesland
Gooi
Gorinchem
Gouda
Groning Oost
Groningen West Assen
Haarlem
Haarlemmermeer
Hardenberg-Ommen
Harderwijk
Heerlen-Kerkrade
Helmond-Geldrop
Hertogenbosch
Hoogeveen-Emmen
Hoorn
Leiden
Lelystad
Maastricht
Nijmegen
Noord-Hollan Noord & Texel
Noordoostpolder
Oss Uden Meierijstad
Purmerend
Roermond
Roosendaal
Rotterdam Noord
Rotterdam Zuid
Schiedam
Sittard-Geleen
Steenwijk-Meppel
Tiel
Tilburg-Waalwijk
Twente
Utrecht Buiten
Utrecht Stad
Utrecht Zuidoost
Utrecht Zuidwest
Veldhoven
Venlo Venray
Weert
Winterswijk
Woerden
Zaandstad
Zeeland Noord
Zeeuws-Vlaanderen
Zoetermeer
Zuid-Hollandse Eilandan
Zutphen
Zwolle
Cursussen, scholingen en opleidingen
Geef hieronder aan welke scholing en/of cursus u, sinds beëindiging van uw deelname, heeft gevolgd.
Motivational interviewing
Cursus over positieve gezondheid
Cursus ACT (Acceptance Commitment Therapie)
Cursus over palliatieve zorg, nl
Master Nutrition and Health (Wageningen)
International master, nl
Leergang medicatie en voeding - geriatrie
Leergang diarree en obstipatie
Voeding bij maag- en darmproblematiek
Voeding bij Slikstoornissen
Dementie en Voeding
IDDSI E-learning (International Dysphagia Diet Standardisation Initiative)
Andere relevante opleiding of scholing, nl
Geen van bovenstaande
Specificieer
Geef hieronder aan welke scholing en/of cursus u, sinds beëindiging van uw deelname, heeft gevolgd.
Motivational interviewing
Cursus over positieve gezondheid
Dysarthriescholing
Dysfagiescholing
Andere relevante opleiding of scholing, nl
Geen van bovenstaande
Specificieer
Geef hieronder aan welke scholing en/of cursus u, sinds beëindiging van uw deelname, heeft gevolgd.
Motivational interviewing
Cursus over positieve gezondheid
Master geriatrie (of geregistreerd geriatriefysiotherapeut)
Master sportfystiotherapie
Een andere masteropleiding, nl
Neurologische revalidatie bij CNA
Andere opleiding in de neurorevalidatie, nl
PWR scholing
LSVT BIG scholing
Andere relevante opleiding of scholing, nl
Geen van bovenstaande
Specificieer
Geef hieronder aan welke scholing en/of cursus u, sinds beëindiging van uw deelname, heeft gevolgd.
Motivational interviewing
Cursus over positieve gezondheid
Basis PRPP (Perceive Recall Plan Perform)
Interventie scholing of vervolg van PRPP
AMPS (Assessment of Motor en Process Skills)
Cognitieve Revalidatie Therapie (CPCRT)
Edohma
Andere relevante opleiding of scholing, nl
Geen van bovenstaande
Specificieer
Upload hieronder de certificaten van de cursussen en/of scholingen die u aangevinkt heeft bij de vorige vraag.
Cursussen, scholingen en opleidingen
Geef hieronder aan of u een voor uw deelname relevante scholing en/of cursus heeft gevolgd, sinds beëindiging van uw deelname.
Upload hieronder de certificaten van de cursussen en/of scholingen.
Einde vragenlijst
Doordat u niet akkoord gaat met de privacyvoorwaarden kan uw aanmelding voor het opnieuw deelnemen aan ParkinsonNet niet in behandeling worden genomen.
Einde vragenlijst
U bent aan het einde gekomen van het aanmeldformulier.
U ontvangt een bevestiging en het ingevulde aanmeldformulier op het opgegeven mailadres. Het kan zijn dat een spamfilter deze mail tegenhoudt, kijk dus bij uw ongewenste email als u binnen 24 uur geen mail ontvangt. Heeft u de mail niet ontvangen of heeft u andere vragen neem dan contact op via
informatie@parkinsonnet.nl
.